上海中医药大学附属曙光医院内分泌科 陈驰 陆灏

糖胖病，一种新的流行病

肥胖症和糖尿病是重要的公共卫生问题。糖胖病是近年来学界提出的新概念，即肥胖型2型糖尿病且BMI超过24的患者，同时，腹型肥胖更受关注，脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，体型呈“苹果型”，我国的标准是：腰围男性≥90cm，女性≥85cm。中国2型糖尿病患者中，超重和肥胖的患病率分别为17%和43%。大约60%的2型糖尿病患者存在超重和肥胖。

糖胖病，不只是“糖尿病+肥胖”

肥胖是“万病之源”，其所带来的高胰岛素血症、胰岛素抵抗等问题，也常常与2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、脂肪肝、高血压、高尿酸血症等一系列疾病“狼狈为奸”，这也就是为什么糖胖病患者往往不是孤立出现的，常常伴随着其他各种各样的慢性疾病。与不合并肥胖的糖尿病患者相比，糖胖病患者全因死亡风险增加，BMI每增加5kg/m²，心血管事件的风险增加12%。此外，肥胖增加T2DM合并脂肪肝患者的肝纤维化和肝癌风险。

“控糖先治胖”：先治胖，后控糖，糖胖病干预新策略

  在“肥胖→胰岛素抵抗→胰岛β细胞功能损害→T2DM恶化”的恶性循环中，解决第一块“多米诺骨牌”——肥胖则显得尤其重要。

《2型糖尿病逆转中国专家共识》明确指出，对于部分新诊断的肥胖T2DM患者，通过大幅度减重，有恢复胰岛功能，实现T2DM“逆转”的可能。这一共识有着国内外近年来的坚实循证证据作为基础，例如著名的糖尿病缓解临床试验（DiRECT），其证实通过生活方式干预，可以实现T2DM的临床缓解，颠覆了人们对于T2DM的传统看法。而此后的诸多基础研究，也都为通过减重实现T2DM临床缓解提供了潜在机制以及实验室证据。

糖胖病中西医结合体重达标新策略

明确了“治糖先治胖”的治疗方针后之后，如何实现体重达标？ 

1.生活方式干预

良好的生活方式干预是基础治疗手段。《中国超重、肥胖医学营养治疗专家共识（2020年版）》中的唯一A级推荐为：限制能量饮食（ 每日热量摄入平均降低30%-50%或降低500千卡，或者每日热量摄入限制在1000-1500千卡）具有减轻体重、降低脂肪含量的作用。中国CDC颁布的《中国成人身体活动指南》也推荐每周进行至少150分钟的的适度运动或75分钟的剧烈运动，以达到有益健康的目的。

2.西医药物治疗

药物治疗是单纯生活方式干预未达到预期效果时的选择，在欧美国家使用颇为普遍。在中国，肥胖药物治疗较为保守

奥利司他是一种胃肠胰脂肪酶抑制剂，是我国目前唯一一个批准用于治疗肥胖症的药物。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示在低热量饮食的基础上，奥利司他（120 mg，每日3次）治疗 24周后较对照组可显著降低体重（P<0.0001），体重下降≥5%者占比更高（60.5% vs. 26.8%，P<0.0001），下降≥10%者占比更高（20.2% vs. 4.9%，P=0.0002）。然而，奥利司他的胃肠道不良反应（如脂肪泻）、脂溶性维生素吸收障碍、长期心血管风险尚不明确，限制了该药在老年患者中的应用。

GLP-1受体激动剂：尽管一些国家已批准3.0 mg利拉鲁肽剂型用于体重管理，但我国尚未批准。我国一项纳入328例超重/肥胖的2型糖尿病患者的多中心、非盲、单臂研究表明，利拉鲁肽（1.2或1.8 mg QD）治疗24周后，患者体重从86.6kg显著下降到79.1kg（P＜0.01），43.7%的患者体重下降达到5%~10%，34.1%的患者体重下降大于10%。这一发现具有很好的临床意义。

兼具减重作用的降糖药物：包括二甲双胍、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案。

3.代谢手术

在临床实践中，代谢手术是快速、大幅度减重的重要手段。对于重度肥胖患者，代谢手术是唯一能实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率以及提高生活质量的干预措施。中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019)推荐：BMI≥37.5kg/㎡时建议积极手术；32.5≤BMI<37.5kg/㎡时推荐手术治疗；27.5≤BMI<32.5kg/㎡，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗。对于年龄大于65岁病人应积极考虑和评估全身健康状况、合并疾病及治疗情况，在多学科综合评估基础上，充分考虑心肺功能及手术耐受能力，知情同意后也可酌情手术。

4.中医药疗法：“精准分型”方能“精准施治”

事实上，糖胖病由于遗传和环境的不同、个体的差异，存在明显的异质性，很难有一个普适性的方法。中医药着眼于具体的人群，辨证施治，在糖胖病治疗上有独特的优势。中草药、针灸、埋线、按摩推拿等可通过抑制食欲、改善脂代谢、提高代谢率等机制来帮助糖友更好地管理体重。

我科与上海十院和山东第一医科大学省立医院内分泌科牵头撰写的《基于临床的肥胖症多学科专家共识（2021年版）》强调了单一治疗手段常不能取得理想且持久的减重效果。以疾病为中心的个体化治疗可以更合理、有效地达到治疗目标。

综上，糖友应关注自己的体重，糖胖病患者尽量使用兼具减重作用及有心肾获益的降糖药物，也可配合中医中药。真正做到体重、血糖双达标。